Cập Nhật Chẩn Đoán Và Điều Trị Đau Thắt Ngực Prinzmetal (Đau Thắt Ngực Do Co Thắt Mạch Vành)
Đau ngực do co thắt mạch vành (vasospastic angina - VSA) hay trước đây còn gọi là đau thắt ngực Prinzmetal hay đau thắt ngực thay đổi (variant angina – có bản dịch là đau thắt ngực biến thái), được mô tả lần đầu tiên bởi Myron Prinzmetal (1908 – 1987) vào năm 1959, với các đặc điểm: Đau thắt ngực khi nghỉ, đoạn ST chênh lên trên ECG và đáp ứng nhanh chóng với Nitrates ngậm dưới lưỡi (điều này khác với cơn đau thắt ngực cổ điển được mô tả bởi William Heberden - đau thắt ngực khi gắng sức và ST chênh xuống trên ECG).
Đau thắt ngực Prinzmetal gây ra bởi sự co thắt cục bộ hoặc lan tỏa của các mạch máu thượng tâm mạc, có thể xảy ra khi không có sự tăng nhu cầu oxy cơ tim trước đó, ở những mạch máu bình thường hoặc bệnh lý. Nhồi máu cơ tim và những loạn nhịp gây đe dọa tính mạng có thể xảy ra ở khoảng 25% bệnh nhân đau ngực không được điều trị.
Cơ Chế Co Thắt Mạch Vành Thượng Tâm Mạc
Hình 1: Co thắt động mạch vành (Coronary Spasm) gây hẹp lòng mạch đột ngột và thiếu máu cơ tim cấp tính dù không có xơ vữa tắc nghẽn cố định.
Cơ Chế Sinh Bệnh Học & Yếu Tố Nguy Cơ
Sự phản ứng quá mức của lớp cơ trơn mạch máu (vascular smooth muscle hyper-reactivity) được cho là sinh bệnh học cơ bản của bệnh lý này, trong đó bao gồm:
- Sự mất cân bằng giữa các yếu tố gây co – dãn mạch vành.
- Tăng sự nhạy cảm Calcium của sợi myosin chuỗi nhẹ (gián tiếp qua sự tăng hoạt động của các men Rho kinase và Phospholipase C).
- Mất cân bằng giữa trương lực giao cảm và phó giao cảm (lý giải vì sao đau ngực thường xảy ra từ giữa đêm đến sáng sớm – khi mà hệ phó giao cảm hoạt động mạnh hơn).
- Rối loạn chức năng lớp nội mạc mạch máu và rối loạn chức năng vi mạch vành.
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính của VSA (có một vài bằng chứng về yếu tố di truyền và sự đề kháng Insulin, nhưng không bao gồm tăng huyết áp và rối loạn lipid máu).
- Thay đổi hoạt động hệ thần kinh tự động nhanh chóng (phát hiện bởi sự biến đổi nhịp tim) trước khi đau ngực.
- Thuốc & chất kích thích: Cocaine, marijuana, alcohol, butane, sumatriptan, amphetamines và những dẫn xuất Ephedrine.
- Dây dẫn (Guide wire) và bơm bóng lúc can thiệp mạch vành qua da (PCI).
- Ngộ độc Botulism, thiếu hụt Magnesium huyết thanh.
Đặc Điểm Lâm Sàng & Thăm Dò Cận Lâm Sàng
Bệnh nhân VSA điển hình biểu hiện những cơn đau ngực lặp đi lặp lại, tính chất cơn đau khó phân biệt với cơn đau thắt ngực cổ điển do tắc nghẽn mạch vành, tuy nhiên vẫn có những điểm khác biệt:
- Những cơn đau phần lớn xảy ra lúc nghỉ và thường từ nửa đêm đến sáng sớm. Mỗi cơn kéo dài từ 5 đến 15 phút, nhưng có thể lâu hơn ở một vài trường hợp.
- Bệnh nhân thường trẻ và ít có các yếu tố nguy cơ tim mạch cổ điển (ngoại trừ hút thuốc lá).
- Có thể liên quan với những bệnh lý do co thắt các mạch máu khác như hội chứng Raynaud và đau đầu Migraine.
- Tiền sử dùng thuốc (như cocaine).
- Tăng thông khí (thở nhanh) có thể thúc đẩy cơn đau.
- Gắng sức thường không khởi phát cơn đau. Tuy nhiên ở những bệnh nhân đang ở “thời kì nóng” (hot phase) triệu chứng – đặc trưng bởi những cơn đau thường xuyên và dữ dội hơn, đau ngực có thể khởi phát bởi sự tăng Catecholamines liên quan đến gắng sức.
Điện Tâm Đồ (ECG & Holter)
Đo ECG 12 chuyển đạo: Trong cơn đau ngực và sau khi dùng Nitrates tác dụng nhanh hoặc khi triệu chứng vừa ổn định (Class I) thường ghi nhận sự thay đổi đoạn ST thoáng qua (< 15 phút). Một số bất thường khác: sóng R cao rộng, mất sóng S, sóng T cao và sóng U âm.
Holter ECG (24 - 48 giờ): Phát hiện các đợt ST chênh lên/chênh xuống, có hoặc không có đau ngực; chỉ định ở bệnh nhân nghi ngờ VSA, đặc biệt khi có ngất hoặc đánh trống ngực chưa rõ nguyên nhân (Class I), đồng thời để đánh giá hiệu quả điều trị.
Test Gắng Sức & Nghiệm Pháp Xâm Lấn
Test gắng sức: Nhằm loại trừ bệnh mạch vành tắc nghẽn cố định (hầu hết VSA âm tính, nhưng 10-30% có ST chênh lên khi gắng sức trong "thời kỳ nóng").
Test tăng thông khí (Hyperventilation): Nên thực hiện khi nghi ngờ VSA nhưng tần suất cơn thấp (Class IIa), theo dõi liên tục ECG 12 chuyển đạo và sinh hiệu trong suốt quá trình và ít nhất 10 phút sau kết thúc.
Chụp mạch vành & Test co thắt bằng thuốc: Loại trừ tắc nghẽn cố định (Class I). Sử dụng Acetylcholine hoặc Ergonovine (Class I) nếu các test không xâm lấn bình thường: dương tính khi hẹp > 90% đường kính kèm đau ngực hoặc thay đổi ST.
Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Quốc Tế COVADIS (2013)
Cũng đã hơn 55 năm từ khi Prinzmetal mô tả chi tiết những biểu hiện lâm sàng và điện tâm đồ của bệnh lý này, Nhóm Nghiên Cứu Quốc Tế về Rối Loạn Vận Nhãn Mạch Vành (Coronary Vasomotion Disorders International Study Group – COVADIS) đã thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán chuẩn mực:
Hình 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán COVADIS cho bệnh lý co thắt động mạch vành (Coronary Vasomotion Disorders International Study Group).
| Tiêu chuẩn | Nội dung chi tiết |
|---|---|
| Tiêu chuẩn 1 | Đau thắt ngực đáp ứng với dãn vành (Nitrate-responsive angina). |
| Tiêu chuẩn 2 | Thay đổi ECG thoáng qua kiểu thiếu máu (Transient ischaemic electrocardiogram changes). |
| Tiêu chuẩn 3 | Bằng chứng của co thắt động mạch vành (Documented coronary artery spasm). |
Phác Đồ Điều Trị Toàn Diện
Điều trị VSA nhằm giảm tần suất xuất hiện triệu chứng từ đó giảm nguy cơ những biến chứng nghiêm trọng.
Ngưng thuốc lá (Class I): Góp phần làm giảm tần suất xuất hiện cơn đau ngực. Bệnh nhân VSA cũng nên được kiểm soát huyết áp, đường huyết, lipid máu và rượu bia. Nên ngưng các loại thuốc có thể thúc đẩy co thắt mạch vành như ức chế beta không chọn lọc, nhóm Triptan trong điều trị đau đầu Migraine, 5-Fluorouracil…
Mặc dù cơn đau có thể tự giới hạn, nhưng Nitrate ngậm dưới lưỡi, xịt hoặc truyền tĩnh mạch có thể làm giảm thời gian kéo dài cơn đau và mức độ thiếu máu cơ tim (Class I).
- Thuốc chẹn kênh Calcium (Nifedipine, Diltiazem, Verapamil) - Lựa chọn đầu tay (Class I): Ức chế dòng Calcium đi vào các tế bào cơ trơn mạch máu, có hiệu quả cao làm giảm co thắt và giảm triệu chứng ở hơn 90% bệnh nhân. Nghiên cứu của Yasue H. và cộng sự trên 245 bệnh nhân VSA (theo dõi trung bình 80,5 tháng) ghi nhận tỷ lệ sống còn không nhồi máu cơ tim sau 1, 3, 5 và 10 năm lần lượt là 86%, 85%, 83% và 81%, trong đó dùng thuốc chẹn Calcium là yếu tố tiên đoán độc lập.
- Nitrates tác dụng dài (Class IIa): Có hiệu quả làm giảm đau ngực, nhưng vấn đề dung nạp làm cho chúng không được xem như chọn lựa đầu tiên. Nghiên cứu quan sát của Takahashi J. và cộng sự trên 1429 bệnh nhân VSA ghi nhận tỷ lệ cộng dồn biến cố tim mạch chính không khác biệt giữa nhóm dùng và không dùng Nitrates (11% so với 8% sau 5 năm, HR 1.28, 95% CI 0.72–2.28); điều trị lâu dài với Nitrates có thể không cải thiện tiên lượng.
- Nicorandil (Class IIa): Có thể được sử dụng cho một số bệnh nhân. Tuy nhiên, nếu kết hợp Nicorandil và Nitrates có thể làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch.
- Các nhóm thuốc xem xét sử dụng (Class IIb): Lợi ích chưa được nghiên cứu rõ ràng như Ức chế beta, Vitamin E, Estrogens, Steroids, Fasudil, Statins và Ức chế hệ RAAS.
Can thiệp mạch vành qua da (PCI) thường không được chỉ định thường quy cho những bệnh nhân có co thắt cục bộ và bệnh lý tắc nghẽn mạch vành tối thiểu. Tuy nhiên, PCI có thể hữu ích nếu có bệnh mạch vành tắc nghẽn đáng kể và được cho là yếu tố thúc đẩy sự co thắt. Stent động mạch vành có thể là một liệu pháp hiệu quả cho một số bệnh nhân có co thắt mạch vành dai dẳng với điều trị nội khoa (có thể liên quan với bệnh lý mạch vành từ nhẹ đến trung bình) và phải xác định được rõ ràng đoạn mạch vành co thắt.
- UPTODATE, Vasospastic angina.
- Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients With Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) (Japanese Circulation Society - JCS 2013).
- International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina; European Heart Journal.