18/09/2026 • 12 phút đọc

NẾU CHÍNH CHÚNG TA ĐANG NẰM TRÊN BÀN CAN THIỆP, CHÚNG TA CÓ MUỐN BÁC SĨ CHỌC MẠCH CHO MÌNH BẬT MÁY SIÊU ÂM LÊN KHÔNG?

BS. Trần Huyền Trang

Bệnh viện 19-8, Bộ Công an

Chuyên mục: Can thiệp mạch máu & Siêu âm dẫn đường

Có một nghịch lý trong phòng can thiệp mà chúng ta đã sống chung quá lâu đến mức không còn nhận ra nó nữa: Hầu như không ai trong chúng ta còn đặt catheter tĩnh mạch trung tâm bằng mốc giải phẫu. Việc đó đã bị coi là dưới chuẩn từ hơn một thập kỷ. Nhưng cũng chính chúng ta, mười phút sau, quay sang bẹn bệnh nhân, đặt ba ngón tay lên chỗ đập, và chọc một động mạch mà chúng ta không nhìn thấy… trên một người vừa dùng heparin, DAPT, có khi cả kháng đông đường uống.

Lý do khiến chúng ta làm vậy không hề vô căn cứ. Chúng ta được đào tạo như thế. Bắt mạch là kỹ năng nền của nghề, là thứ chứng minh tay nghề. Ai làm nhiều thì tỉ lệ trúng cao, chọc phát ăn ngay, và bệnh nhân về nhà bình thường. Cảm giác "tôi làm mấy chục nghìn ca rồi, có sao đâu" là một cảm giác thật, dựa trên trải nghiệm thật. Và với nhiều người trong chúng ta, mốc giải phẫu hay màn tăng sáng đã là "hình ảnh dẫn đường" rồi, nên siêu âm nghe như một thứ rườm rà, phiền hà thêm cho cuộc can thiệp.

Tôi cũng từng nghĩ đúng như vậy.

Vấn đề là, trải nghiệm cá nhân có một điểm mù rất lớn: chúng ta nhớ những ca chọc ngon nghẻ, và chúng ta không đếm được những ca giả phình xuất hiện ở tuyến dưới sau khi bệnh nhân đã ra viện. Nhưng bằng chứng gộp thì đếm được:

1. ĐỘNG MẠCH ĐÙI: NƠI BẰNG CHỨNG MẠNH NHẤT, VÀ CŨNG LÀ NƠI PHẢI TRẢ GIÁ CAO NHẤT

Trước hết là giải phẫu, vì đây mới là gốc của vấn đề. Mốc giải phẫu và mạch đập chỉ cho chúng ta biết xấp xỉ nơi động mạch đi qua, chứ không cho biết chỗ chia đôi ở đâu, mảng vôi nằm chỗ nào, và tĩnh mạch đùi đang nằm chồng lên động mạch bao nhiêu.

Lưu ý giải phẫu then chốt: Mức chồng lấn của tĩnh mạch đùi chung bởi động mạch đùi chung tăng từ 5% lên tới 60% khi đi xa dần dây chằng bẹn. Càng chọc thấp, xác suất XUYÊN TÁO (chọc qua động mạch vào tĩnh mạch) càng cao, và không có mốc bề mặt nào báo trước điều đó.

Dữ liệu từ Meta-analysis của Sorrentino (J Clin Med 2020, 7 RCT, 3.180 BN):

Thành công ngay lần chọc đầu: 82,0% so với 58,7% (RR 1,36; 95% CI 1,17–1,57)
Biến chứng mạch máu: 1,3% so với 3,0% (RR 0,48; 0,25–0,91)
Tụ máu tại vị trí chọc: 1,2% so với 3,3% (RR 0,41; 0,20–0,83)
Chọc nhầm tĩnh mạch: 3,6% so với 12,1% (RR 0,32; 0,20–0,52)
Số lần chọc và thời gian tiếp cận: đều giảm có ý nghĩa.

Meta-analysis mới hơn của Huang (Ultrasound J 2025, 12 nghiên cứu, 5.534 bệnh nhân) xác nhận cùng hướng: thành công lần đầu OR 3,54 (2,36–5,30), chọc nhầm tĩnh mạch OR 0,22 (0,14–0,34), thời gian tiếp cận ngắn hơn trung bình 16,3 giây.

Xin dừng lại ở con số chọc nhầm tĩnh mạch. Từ 12% xuống 3,6% không phải chi tiết kỹ thuật. Kim xuyên qua thành sau động mạch vào tĩnh mạch chính là cơ chế sinh ra rò động - tĩnh mạch và giả phình: hai biến chứng thường gặp nhất và nan giải nhất.

Dành riêng cho quan điểm "Soi màn tăng sáng là đủ":

Huang phân tích 2 phân nhóm: siêu âm đạt OR 0,28 (0,18–0,42) cho biến chứng; trong khi màn tăng sáng đạt OR 0,72 (0,43–1,22) với khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,005). Màn tăng sáng chỉ thấy xương, không thấy mạch máu: định vị được chiều cao so với chỏm xương đùi, nhưng không thấy chỗ chia đôi, mảng vôi hay vị trí tĩnh mạch. Thử nghiệm FAUST chứng minh: ở bệnh nhân có chỗ chia đôi cao, siêu âm vào đúng động mạch đùi chung đạt 83% so với 70% ở nhóm dùng màn tăng sáng.

Phản biện khách quan về RCT âm tính:

UNIVERSAL (JAMA Cardiology 2022) và ULTRACOLOR (2024, sheath ≥7F, 68% CTO) không đạt endpoint chính về giảm chảy máu chung (15,7% vs 18,9%; p = 0,32), dù thành công lần đầu vượt trội (92% vs 85%; p = 0,02). Tuy nhiên, phân tích gộp dữ liệu từng bệnh nhân từ 4 RCT (d'Entremont, EuroIntervention 2024, 2.441 BN) khẳng định: chảy máu lớn hoặc biến chứng mạch máu giảm từ 4,5% xuống 2,8% (OR 0,61; 0,39–0,94; p = 0,026). Đặc biệt ở nhóm dùng dụng cụ đóng mạch (VCD), biến chứng giảm từ 23,4% xuống 11,8% (OR 0,44; p = 0,004). Lợi ích tập trung tối đa ở bệnh nhân can thiệp dùng VCD — nơi chọc lệch 1 cm là thất bại thủ thuật.

2. TĨNH MẠCH ĐÙI TRONG ĐIỆN SINH LÝ — NHÓM CẤP THIẾT NHẤT

Triệt đốt trên nền kháng đông liên tục giúp giảm đột quỵ quanh thủ thuật, nhưng biến chứng đường vào mạch máu lại trở thành biến chứng thường gặp nhất của triệt đốt rung nhĩ.

Meta-analysis của Sobolev (Europace 2016, 4 nghiên cứu, 4.065 bệnh nhân):

Biến chứng mạch máu lớn: Giảm 60% (RR 0,40)
Biến chứng mạch máu nhỏ: Giảm 66% (RR 0,34; 0,15–0,78)
NNT (Number Needed to Treat): Khoảng 100 ca để tránh 1 biến chứng chảy máu lớn. Với lab làm 1.500–2.000 ca/năm, điều này đồng nghĩa 18–24 bệnh nhân mỗi năm tránh được việc kéo dài ngày nằm viện, dừng kháng đông hoặc phẫu thuật sửa chữa.

3. CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH: TẦN SUẤT CAO NHẤT, TÁC ĐỘNG LỚN NHẤT

Tần suất thực hiện lớn nhân với tỷ lệ rủi ro nhỏ vẫn tạo ra số lượng biến chứng tuyệt đối rất lớn.

Meta-analysis của Omer (J Saudi Heart Assoc 2024, 10 RCT, 3.983 bệnh nhân) chuyên biệt cho bối cảnh can thiệp mạch vành cho thấy:

Thất bại thủ thuật: RR 0,16 (0,05–0,47) — giảm hơn 84%
Thất bại ở lần chọc đầu: RR 0,49 (0,44–0,55) — giảm một nửa
Tổng biến chứng: RR 0,53 (0,39–0,72), với I² = 0%
Tụ máu > 5 cm: RR 0,43 (0,25–0,75), với I² = 0%

Chỉ số I² = 0% ở cả 2 tiêu chí an toàn chứng minh tính đồng thuận tuyệt đối giữa 10 thử nghiệm đa quốc gia: lợi ích độc lập với thiết bị, người thao tác và quy trình từng trung tâm. Với lab thực hiện 3.000 ca can thiệp/năm (20% đường đùi = 600 ca), mức giảm 47% biến chứng giúp 9–10 bệnh nhân mỗi năm thoát khỏi biến chứng nặng.

4. ĐỘNG MẠCH QUAY: BÀN VỀ KỸ THUẬT CHUẨN XÁC

Meta-analysis của Moussa Pacha (Am Heart J 2018, 12 RCT, 2.432 BN) ghi nhận: thành công lần đầu 72% vs 55% (RR 1,35); tỷ lệ thất bại giảm từ 20% xuống 12% (RR 0,52). Tuy nhiên, tụ máu và thời gian không khác biệt nếu dùng sai kỹ thuật.

Short-axis chuẩn (out-of-plane)

RR 1,17 (0,98–1,40)

Không có ý nghĩa thống kê.

Short-axis + Dynamic needle tip

RR 1,54 (1,28–1,84)

Theo dõi liên tục đầu kim.

Long-axis (in-plane)

RR 1,54 (1,21–1,96)

Kiểm soát trọn vẹn thân và mũi kim.

Hamilton (Heart Lung Circ 2024): khi sờ mạch thất bại, siêu âm cứu vãn thành công ở 30/41 ca (73,2%). Khuyến cáo ASE 2025 cập nhật mức khuyến cáo mạnh 1B cho siêu âm dẫn đường thường quy khi chọc động mạch quay.

5. TĨNH MẠCH NÁCH, VÔ KHUẨN VÀ THỜI GIAN THỦ THUẬT

Chọc tĩnh mạch nách thay vì tĩnh mạch dưới đòn (Zhou 2022, 5 RCT, 1.852 BN): Giảm chọc nhầm động mạch (RR 0,18) và giảm gần 90% biến chứng tràn khí/tràn máu màng phổi (RR 0,12; 0,02–0,64). ASE 2025 khuyến cáo mức IB.
Giảm nhiễm khuẩn liên quan catheter (Boulet, Critical Care 2024, 12 nghiên cứu, 5.092 thủ thuật): Giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn (RR 0,68; nhóm RCT giảm 35%, nhóm có kinh nghiệm giảm 40%) nhờ giảm số lần đâm kim qua da, giảm ổ tụ máu và rút ngắn thời gian thao tác.
Thời gian thủ thuật: Dữ liệu từ Sorrentino và Huang cho thấy thời gian tiếp cận động mạch đùi ngắn hơn trung bình 16,3 giây; can thiệp phức tạp không khác biệt có ý nghĩa (102 phút vs 105 phút; p = 0,43).

6. ĐƯỜNG CONG HỌC TẬP VÀ LỘ TRÌNH 5 BƯỚC THỰC HÀNH KHẢ THI

Dữ liệu đường cong học tập từ FAUST & UNIVERSAL (Circ Cardiovasc Interv 2024): can thiệp viên thực hiện > 20 ca dưới siêu âm có nguy cơ biến cố chính giảm sâu (2,1% vs 7,9%; aOR 0,26) và tỷ lệ vào đúng động mạch đùi chung đạt 91,1% vs 85,6%. Hai mươi ca tương đương 2–3 buổi làm việc trong Cathlab.

Lộ trình 5 bước đề xuất:

Bước 1: Tập trên mô hình phantom (Zero risk). Tự chế mô hình agar/gelatin chi phí thấp để luyện tương quan phối hợp tay mắt và định vị đầu kim.

Bước 2: Tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch cảnh trong. Rủi ro thấp, thích hợp làm quen cảm giác đầu dò và mặt phẳng cắt.

Bước 3: Quét kiểm tra 20 giây trước chọc. Xác định vị trí phân đôi, độ sâu, vôi hoá thành mạch và tỷ lệ tĩnh mạch chồng lấn trước khi đâm kim.

Bước 4: Động mạch đùi (Short-axis out-of-plane). Kỹ thuật chuẩn từ FAUST và UNIVERSAL, dễ thao tác nhất.

Bước 5: Chuyển sang động mạch quay với kỹ thuật nâng cao. Bắt buộc áp dụng Dynamic needle tip positioning hoặc Long-axis in-plane.

"Tôi biết rằng bài này sẽ chạm vào một thói quen gắn với lòng tự trọng nghề nghiệp của rất nhiều người, đặc biệt là những cây đa, cây đề trong chuyên ngành. Mong các đồng nghiệp phản biện thẳng dưới bài, đặc biệt những anh chị phản đối chọc mạch dưới hướng dẫn siêu âm, hoặc đã thử rồi bỏ. Tất cả những góp ý hay trải nghiệm đều quý, và tôi muốn học hỏi từ đó."

BS. Trần Huyền Trang

Tài liệu tham khảo (References):

1. Sorrentino S, et al. J Clin Med 2020;9:677 (Meta-analysis 7 RCTs, ĐM đùi).
2. Huang YC, et al. Ultrasound J 2025;17:19 (Meta-analysis 12 NC, ĐM đùi).
3. Seto AH, et al. FAUST Trial. JACC Cardiovasc Interv 2010;3:751-758.
4. Jolly SS, et al. UNIVERSAL Trial. JAMA Cardiol 2022;7:1110-1118.
5. d'Entremont MA, et al. IPD meta-analysis. EuroIntervention 2024;20:66-74.
6. d'Entremont MA, et al. UNIVERSAL VCD Substudy. EuroIntervention 2023;19:73-79.
7. Meijers TA, et al. ULTRACOLOR Trial. EuroIntervention 2024;20:e876-e886.
8. d'Entremont MA, Seto AH, et al. Learning curve FAUST + UNIVERSAL. Circ Cardiovasc Interv 2024;17:e013817.
9. Voelker W, et al. PARFEM Trial. Catheter Cardiovasc Interv 2025.
10. Sobolev M, et al. Europace 2016 (TM đùi trong điện sinh lý).
11. Omer I, et al. J Saudi Heart Assoc 2024;36:111-118 (Chụp & Can thiệp ĐMV).
12. Moussa Pacha H, et al. Am Heart J 2018;204:1-8 (ĐM quay).
13. Hamilton GW, et al. Heart Lung Circ 2024;33:1404-1413 (ĐM quay Cathlab).
14. Zhou J, et al. Medicine 2022;101:e31509 (TM nách vs TM dưới đòn).
15. Boulet N, et al. Crit Care 2024;28:378 (Nhiễm khuẩn liên quan catheter).
16. ASE Guidelines 2025: Ultrasound-Guided Vascular Cannulation. J Am Soc Echocardiogr 2025.

Bản quyền & Nguồn tài liệu:

Bài viết được biên tập và trình bày trên chuyên trang Tim Mạch 24/7 với mục đích phổ biến kiến thức y học thực chứng và giao lưu chuyên môn. Toàn bộ nội dung gốc thuộc quyền tác giả BS. Trần Huyền Trang - Bệnh viện 19-8, Bộ Công an.